Leishmaniosi canina

INTRODUZIONE

Si tratta di una malattia infettiva a carattere zoonosico ad andamento generalmente cronico causata da protozoi del genere Leishmania.

Le leishmanie vennero viste per la prima volta da Cunningham in India nel 1885 in persone affette da “bottone d’Oriente”. Nel 1903 Marchand osservò dei parassiti, simili a quelli visti da Cunningham, in strisci di milza di un cinese morto in Germania di “Kala-azar“; nello stesso anno e quasi contemporaneamente, Leishman e Donovan descrissero dei microrganismi identici ritrovati in persone ammalate di “Kala-azar”.
Questi parassiti vennero denominati Piroplasma donovani da Laveran e Mesnil e Leishmania donovani da Ross, mentre i protozoi ritrovati nelle forme di “bottone d’Oriente” vennero chiamati da Wright Leishmania tropica.
Nel 1909 Linderberg isolò dalle ulcere cutanee di un brasiliano un parassita denominato da Vianna (1911) Leishmania braziliensis. La prima segnalazione di leishmaniosi canina è del 1908 (Nicolle e Comte); in seguito si ebbero diverse altre segnalazioni sulla presenza delle leishmanie in altre specie animali.
Per quanto riguarda l’agente vettore del parassita, il primo a sospettare i flebotomi fu Pressat nel 1905.

Distribuzione mondiale della leishmaniosi
Nel 1990 l’OMS riportò i casi di leishmaniosi umana nel mondo nel numero di 12 milioni circa, con un incremento intorno a 400.000 - 1.200.000 di nuovi casi ogni anno, in particolare in paesi della fascia equatoriale e subequatoriale.

La diffusione della malattia risulta influenzata da molti fattori:

Ambiente (densità dei flebotomi nelle aree endemiche, altitudine e caratteristiche geologiche del territorio, ecc.);
Clima (temperatura, tasso di umidità, ecc.);
Condizioni socio-sanitarie (malnutrizione, incidenza nella popolazione umana di soggetti affetti da immunodeficienza acquisita, elevata concentrazione di animali infetti, randagismo, ecc.);
Mancanza di presidi immunizzanti (ossia vaccini) efficaci sia nell’uomo che nel cane.
In Italia i casi ufficiali di leishmaniosi umana, nei 5 anni che vanno dal 1994 al 1999, sono stati circa 700 (ma molto probabilmente quelli reali sono molti di più), di cui ben 150 diagnosticati in pazienti HIV positivi. La maggior parte dei soggetti colpiti proviene da regioni endemiche centro-meridionali, nelle quali il cane rappresenta il principale serbatoio di malattia.
Spesso l’uomo, grazie ad una risposta immunitaria cellulo-mediata, non manifesta alcun sintomo in seguito all’infezione; inoltre nelle forme sintomatiche di solito risponde bene alla terapia e guarisce completamente sia dal punto di vista sintomatologico che da quello parassitologico (cosa almeno eccezionale nel cane). Invece nei soggetti immunodepressi gli insuccessi terapeutici e le ricadute sono frequenti, per il tipo di risposta prevalentemente umorale (analogamente a quanto accade nel cane) e conseguente produzione di ingenti quantità di anticorpi non protettivi e l’insorgenza di patologie da immunocomplessi.
Le varie forme di leishmaniosi umana (viscerale, cutanea, mucosa, dermica post-viscerale) rappresentano in certe aree dei veri e propri flagelli, in particolare nei Paesi della fascia equatoriale e sub-equatoriale. La malattia è endemica in molte aree di Africa, India, Medio Oriente, Europa meridionale, America Centrale e Meridionale. Inoltre, in diverse parti del mondo, rappresenta un serio problema nelle persone HIV positive

1.1. EpidemiologiaLe numerose segnalazioni degli ultimi anni di casi di leishmaniosi canina provenienti da aree tradizionalmente ritenute indenni (anche dell’Italia settentrionale), debbono portare alla conclusione che - in pratica - non esistono zone, comunemente abitate, che possano essere considerate completamente sicure. Infatti se fino al 1989 il Nord Italia era considerato praticamente indenne dalla leishmaniosi canina, oggi abbiamo dei focolai accertati in Veneto, Emilia Romagna e Piemonte ed altri probabili in Trentino e Lombardia (Natale, 2004).
In Piemonte sono state accertate 3 differenti aree in cui la leishmaniosi canina è endemica (Torino, Ivrea, Casale), con una sieroprevalenza che va dal 3,9% al 5,8%. È stato identificato anche un possibile focus instabile in Valle D’Aosta: in quest’area montuosa non erano mai stati segnalati flebotomi in precedenti stazioni di cattura. In queste aree la colonizzazione può essere avvenuta spontaneamente dalle zone costiere o in seguito agli aumentati movimenti di persone dalle aree mediterranee in cui abbondano i flebotomi. In queste aree del Piemonte e della Valle D’Aosta la presenza stagionale dei flebotomi va dalla seconda metà di maggio a settembre. In base ad analogie climatiche e caratteristiche ambientali si può anche prevedere che la diffusione della malattia s’estenderà nel prossimo futuro ad altre zone dell’Europa centrale

Sintomatologia

Nel cane la malattia si manifesta quasi esclusivamente nella forma generalizzata, detta anche «viscero-cutanea». Le forme ad esclusiva localizzazione cutanea, come nel bottone d’Oriente dell’uomo, sono rarissime ed anche in questi casi è stato possibile rinvenire i parassiti negli organi interni. Dunque la leishmaniosi canina è considerata una malattia viscerale in cui le lesioni cutanee sono una conseguenza della disseminazione del parassita (Slappendel et al., 1998).

Nonostante la presenza dei flebotomi nel periodo maggio-ottobre, la malattia non assume un carattere di stagionalità, in relazione al lungo periodo d’incubazione che, sperimentalmente, è risultato variare da un minimo di 1 mese ad un massimo di 4 anni.

Risultano più colpiti i cani adulti (età più frequente 3-7 anni, ma con limiti da 1 a 11 anni), senza distinzione di sesso, razza, lunghezza del pelo, che vivono in ambiente esclusivamente o prevalentemente extradomestico (il 72,4% dei cani colpiti vive in prevalenza all’aperto); il fatto che l’incidenza della patologia nei cani di piccola taglia sia molto bassa, probabilmente è proprio in relazione all’habitat strettamente domestico di questi animali (e conseguente minore possibilità di contatto con i flebotomi, soprattutto nelle ore notturne). Altresì modesta è l’incidenza nei cani anziani e questo fatto può ricondursi alla bassa longevità legata alla malattia stessa.

Febbre
La febbre risulta spesso segnalata in letteratura, ma i pratici riportano l’osservazione di rari casi.
Può presentarsi remittente o intermittente ed è stata descritta come “folle” ed “anarchica” (Pizzirani, 1989).
Probabilmente, quando presente, l’ipertermia si manifesta come periodi di febbre intermittente che facilmente sfuggono all’apprezzamento.

Il decorso è generalmente subacuto o cronico; solo nel 4% dei casi, infatti, è possibile osservare una fase acuta con la comparsa di febbre (che interessa quasi esclusivamente giovani animali già debilitati da altri fattori), a differenza di quanto riportato nell’uomo, in cui l’ipertermia è un elemento pressoché costante come la diarrea e la tosse. Comunque i confini tra le varie manifestazioni cliniche sono sfumati, tanto che possono realizzarsi forme croniche che si acutizzano improvvisamente (i relativi sintomi risultano generalmente legati a patologie immunitarie secondarie all’infezione primaria).
È stata riportata una forma acuta pura (Bourdeau, 1983) con febbre, sintomi nervosi e morte, difficilmente differenziabile da una forma di cimurro nervoso in considerazione della celerità dell’esito.

Nella forma tipica cronica il quadro sintomatologico risulta abbastanza complesso ed oltremodo vario.
Dopo il periodo d’incubazione l’infezione può decorrere, oltre che con diversi sintomi (spesso molto gravi), anche in forma asintomatica, cioè in modo silente o quasi inapparente. Comunque bisogna tenere presente che non sempre ad un quadro clinico grave e conclamato corrisponde una parassitosi altrettanto grave, così come ad un quadro silente può corrispondere una grave parassitosi; si può già comprendere come la diagnosi clinica presenti sempre delle difficoltà.

I sintomi della malattia, inizialmente, possono essere estremamente vaghi, per poi divenire più decisi e gravi, caratterizzati soprattutto da manifestazioni a carico della cute, delle mucose e da sintomi di ordine generale.
La frequenza dei sintomi che si possono osservare in corso di leishmaniosi è ben riassunta nella seguente tabella, basata su una ricerca sulla varia letteratura specifica.



Manifestazioni a carico della cute

Uno dei primi sintomi osservabili è una certa rarefazione del pelo che può talvolta interessare tutta la superficie corporea (ma in particolare la testa):

Padiglioni auricolari;
Zone intorno agli occhi (periorbitali);
Dorso del naso;
Collo;
Punta dei gomiti, dei garretti e delle natiche;
Base e punta della coda;
Arti (soprattutto a livello di prominenze ossee).





Col passare del tempo le zone colpite divengono più estese e, dalla semplice rarefazione, si può passare all’alopecia (o all’ipotricosi) più o meno diffusa.
La pelle si presenta poco elastica, grigia, secca, a volte ispessita, anemica e ricoperta da squame biancastre (eczema furfuraceo).

La dermatite furfuracea o amiantacea (dermatite secca esfoliativa), più evidente nei cani a mantello scuro, rappresenta uno dei sintomi caratteristici della malattia: generalmente non è pruriginosa e di solito si manifesta su tutta la superficie corporea, pur essendo ovviamente più evidente nelle zone alopeciche. Le squame, di natura paracheratosica, sono grosse, lamellari, bianche, secche e per lo più aderenti nella parte centrale.

Le aree depilate eczematose possono presentare delle zone squamo-crostose, delle erosioni ed infine delle ulcere; queste, ribelli ad ogni cura locale, si presentano di forma irregolare, non molto estese ed hanno i margini piani su uno sfondo grigio-giallastro infiltrato di essudato siero-purulento. Se le ulcere interessano la cute che ricopre la cartilagine auricolare, la lasciano allo scoperto.
La dermatosi ulcerativa può localizzarsi sulle zampe (in corrispondenza delle prominenze ossee), sui cuscinetti plantari (spesso il segno di forme recidivanti [Pizzirani, 1989]), alle narici.

Altra lesione caratteristica e presente nella maggior parte dei casi, è la crescita abnorme delle unghie (onicogrifosi) quasi a forma di artigli, dovuta alla reazione proliferativa della matrice ungueale stimolata dalla presenza dei parassiti (paronichia).
L’onicogrifosi, lo scadimento organico ed il suddetto peculiare segno rappresentato dalla presenza di alopecia periorbitale bilaterale (lunettes o segno degli occhiali), fanno assumere all’animale il tipico aspetto di cane vecchio.

All’esame della cute è possibile osservare anche la presenza di noduli od ispessimenti non ulcerati e non dolenti di vario diametro (1-10 cm), analoghi alle forme di granuloma macrofagico anergico della leishmaniosi cutanea dell’uomo, in cui l’esame citologico mostra numerose forme di amastigote.
È stata riportata anche una rara forma di dermatite pustolosa diffusa (Pizzirani, 1989).

L’immunodepressione causata dalla leishmaniosi può favorire il sovrapporsi di qudri di rogna demodettica (rogna rossa, demodicosi) anche in cani adulti. Anzi, in caso di demodicosi in un soggetto adulto, la leishmaniosi andrebbe sempre inclusa nelle diagnosi differenziali (Pizzirani, 1989).


Manifestazioni a carico delle mucose

Le mucose si presentano generalmente anemiche ed il pallore aumenta con l’aggravarsi della malattia; in alcuni casi sono di colore rosso-mattone a causa della sofferenza epato-renale.
Mucosa nasale

Si possono formare delle erosioni ed ulcere sanguinanti che determinano epistassi (rinorragia). Essa di solito è monolaterale ed intermittente e può essere dovuta anche ad una grave forma di trombocitopenia o ad una vasculite da immunocomplessi. In genere l’epistassi riconosce una patogenesi multifattoriale; le alterazioni che più frequentemente sono state riscontrate nei cani che manifestano questo segno, rispetto a quelli che non lo manifestano, sono: ipergammaglobulinemia e conseguente aumento della viscosità sierica, diminuzione della risposta di aggregazione piastrinica al collagene, ulcerazione della mucosa nasale. Oltre alle emorragie, la rinite può esprimersi anche tramite lo scolo muco-purulento (Petanides et al., 2008).

Mucosa orale
Anche sulla mucosa orale, soprattutto sull’orlo gengivale e sulla commessura labiale, si possono rinvenire delle piccole ulcere.

Mucosa congiuntivale e strutture oculari

La maggior parte dei soggetti con lesioni cutanee presenta anche una congiuntivite cronica o una congiuntivite nodulare con raccolta di essudato muco - purulento nel sacco congiuntivale.
Le palpebre risultano più o meno ispessite ed edematose.
Nei casi gravi si possono notare anche fenomeni di cheratite (cheratite secca) con opacamento corneale.
La cheratite o la cheratocongiuntivite secca (CCS, si presenta in circa il 3% dei cani leishmaniotici) si manifesta come flogosi cronica con neovascolarizzazione superficiale ed edema corneale, il quale può presentarsi d’entità moderata oppure grave, tanto da impedire l’osservazione della camera anteriore dell’occhio. Se è interessata la ghiandola lacrimale (CCS), debbono essere chiamati in causa fenomeni immunomediati più che la presenza diretta di Leishmania, anche se sono segnalati isolamenti di parassiti dalla ghiandola lacrimale stessa (Gelatt, 1981). I fenomeni che coinvolgono le ghiandole lacrimali sono improntati sull’infiltrazione granulomatosa o pio-granulomatosa, localizzata attorno alla componente duttale. Ciò produce un accumulo retrogrado e la ritenzione del secreto lacrimale. I campioni provenienti da occhi con segni clinici compatibili con la CCS, presentano un infiltrato infiammatorio e parassiti più frequentemente di quelli provenienti da occhi senza CCS. La ghiandola di Meibomio pare essere quella colpita più di frequente, evidenziando la possibilità di una CCS qualitativa nei cani affetti (Naranjo et al., 2005).

Molto frequente è anche l’uveite anteriore di cui si conoscono due principali forme: una a carattere granulomatoso, si presenta con superficie iridea irregolare con piccoli granulomi da cui si isola il parassita; nell’altra, più comune e non granulomatosa, l’iride si presenta semplicemente edematosa con possibilità di formazione di sinecchie posteriori e quindi di glaucoma da blocco pupillare.
In quest’ultima forma l’esame istologico evidenzia generalmente un infiltrato linfo-plasmocitario, associato ad una vasculite sistemica necrotica, che fa propendere per una genesi immunitaria.
È stato osservato che la cheratouveite si manifesta il più delle volte in soggetti che hanno attraversato un ciclo di terapia non adeguato, e che sarebbe la manifestazione di una recidiva spesso associata a patologie da immunocomplessi in altri organi o di una forma cronica a lenta evoluzione (Pizzirani, 1989).
Nei casi inveterati e particolarmente gravi si può arrivare al coinvolgimento di tutte le strutture oculari (panoftalmite), a causa dell’impossibilità da parte di specifici presidi terapeutici di raggiungere concentrazioni ottimali a livello di distretti oculari poco vascolarizzati. La persistenza in tali strutture di macrofagi ricchi di leishmanie potrebbe in questo modo costituire una riserva antigenica per possibili nuove reinfezioni.

Rare, ma comunque segnalate, sono le lesioni retiniche, come emorragie puntiformi sul fondo, fino al distacco retinico e conseguente cecità.

Sintomi di ordine generale
Si tratta di segni poco apprezzabili nel periodo d’incubazione (silente) della malattia, poi, con la comparsa delle manifestazioni cutanee, si rendono evidenti e divengono gradualmente sempre più gravi:

Dimagrimento progressivo con ipotonia e ipotrofia muscolare che contrasta con l’appetito in genere conservato o capriccioso (disoressia) e che scompare del tutto solo all’ultimo stadio; il dimagrimento si accentua gradualmente fino alla cachessia;
Ipertrofia linfonodale che si manifesta fin dall’inizio della malattia e che risulta marcata nel periodo delle lesioni cutanee; i linfonodi esplorabili (solitamente i prescapolari sono più interessati dei poplitei, mentre i sottomandibolari sono sempre coinvolti in modo più attenuato) alla palpazione si presentano ingrossati, duri, spostabili e non dolenti; anche se è reperto molto frequente, non si presenta sempre in tutti i casi: in soggetti con sintomatologia esclusiva a carico dei reni e senza lesioni cutanee, l’adenomegalia può mancare del tutto;
Abbattimento generale e sonnolenza che vanno anch’essi aumentando col passare dei giorni; gli animali, verso la fine della malattia, si presentano svogliati e spossati, rimangono coricati in preda a continua sonnolenza e, se sollecitati a muoversi, lo fanno con grande sforzo camminando con estrema difficoltà anche per il dolore arrecato dalle lesioni podali.

DIAGNOSI

In zone dove la leishmaniosi ha un’ampia diffusione, spesso si ha la tendenza ad etichettare un cane solo sulla base dei sintomi clinici, magari con qualche dato di laboratorio aspecifico. Ovviamente è fondamentale non fermarsi ad una valutazione del genere, ma procedere onde addivenire ad una diagnosi con metodo specifico; altrimenti si corre il rischio di non diagnosticare più del 50% dei casi realmente infetti (Gradoni, 2002).
Molti dei segni clinici rilevabili in corso di leishmaniosi, sono comuni anche ad altre patologie, altrettanto comuni nelle zone endemiche, che possono essere concomitanti con la leishmaniosi stessa. Questo fatto, oltre a complicare la diagnosi, rende ancor più difficoltosa l’applicazione di un protocollo razionale per ciò che concerne la terapia (già di per sé aspetto piuttosto delicato).

La tabella che segue può essere utile in ambito diagnostico differenziale.






Protidogramma (elettroforesi delle proteine sieriche [Bizzeti, 1998])
La tabella sottostante riporta i valori che gli Autori della stessa considerano normali; i dati di riferimento, se riportati da altri, possono variare leggermente.



Terapia

Il primo obiettivo è alleviare la sofferenza, non prolungare la vita. E se la tua cura non allevia la sofferenza ma prolunga solamente la vita, va interrotta.
Le diverse ricerche volte a stabilire l’efficacia dei farmaci in uso hanno portato a conclusioni fra loro non troppo dissimili. Anche se a volte difformi per quanto riguarda le percentuali dei successi ottenuti e per gli effetti indesiderati, nessuna delle formulazioni terapeutiche può esimersi dalla oggettiva constatazione di non permettere una guarigione completa, duratura e magari definitiva.

Qualunque sia stata la scelta terapeutica, è necessario un periodico monitoraggio del paziente ed un programma dettagliato, ma indefinibile a priori, di successivi interventi.
Attualmente non sono disponibili per il cane validi protocolli terapeutici che garantiscano un’azione leishmanicida.
In attesa di studi scientifici che dimostrino l’efficacia dei protocolli terapeutici usati in medicina umana o negli animali da laboratorio, è bene non utilizzare farmaci la cui efficacia è dubbia o aneddotica. Fino a quando non saranno disponibili farmaci ad azione leishmanicida e/o immunomodulante e non sarà possibile usare le interleuchine dovremo controllare la leishmaniosi con un’azione preventiva, proteggendo il cane dall’esposizione ai flebotomi, e con l’uso dei protocolli terapeutici standardizzati che, utilizzati in campo internazionale, hanno dimostrato efficacia nel determinare una guarigione clinica ed una riduzione della carica parassitologica.
Quest’ultimo obiettivo va anche raggiunto effettuando una terapia di mantenimento, da interrompersi solo quando siano scomparsi i segni clinici, vi sia la normalizzazione dei parametri di laboratorio (protidogramma normale) e due test PCR eseguiti sul midollo o linfonodo a distanza di 6 mesi abbiano dato esito negativo.

Fonti :www.leishmania.it